Psicopatologia e clinica dei disturbi del controllo degli impulsi

Data di pubblicazione: 15 settembre 2019

Lo scopo di questo articolo è analizzare le caratteristiche psicopatologiche dei DCI, ponendo una particolare attenzione alle loro relazioni con lo spettro impulsivo-compulsivo e con la dipendenza da sostanze e trattare gli aspetti clinici di questi disturbi in termini di epidemiologia, comorbilità e opzioni di trattamento.

Gualtieri, O. De Vita, G. Caselli, M. Di Nicola, D. Tedeschi, F. Ruggeri, G. Meli, G. Martinotti, G. Pozzi, L. Janiri

Aspetti psicopatologici dei disturbi del controllo degli impulsi

Impulsività e Disturbi del Controllo degli Impulsi

L’impulsività è la dimensione psicopatologica caratterizzan- te i DCI. Può essere definita come: “una predisposizione rapida all’azione, una reazione non programmata a uno stimolo in- terno o esterno, con ridotta considerazione delle conseguenze per sé o per gli altri” (2). Essa si manifesta come incapacità a ritardare o a inibire la messa in atto di un impulso, avvertito come “una sensazione di crescente tensione, o di eccitazione che precede l’azione” (1); come “il prorompere, in genere in modo non programmato, di una spinta forte ad agire che possiede  abitualmente le caratteristiche di precipitazione, irriflessività ed irruenza” (3); come un “atto compiuto in modo improvviso, senza precedente riflessione, non intenzionale, che di regola esprime una tendenza che non può essere inibita” (4). È possi- bile identificare quattro componenti dell’impulsività: l’urgenza, la mancanza di premeditazione, l’assenza di perseveranza e la ricerca della gratificazione (5).

Gli individui con un DCI, come ad esempio il GAP, hanno punteggi elevati nelle misurazioni dell’impulsività, della novelty- seeking (6) e della sensation-seeking (7), mentre solitamente presen- tano una bassa harm avoidance (8); infatti, i comportamenti pre- senti in corso di DCI sono caratterizzati dalla ricerca del rischio, dal ridotto evitamento del pericolo, da scarsa ansia anticipatoria, nonchè dal desiderio di conseguire una gratificazione, di provare piacere o di alleviare un senso di forte tensione (9).

I Disturbi del Controllo degli Impulsi e lo Spettro Impulsivo-Compulsivo

Hollander e coll. (9) hanno suggerito la concettualizzazione di uno spettro impulsivo-compulsivo, un modello biologico in cui l’impulsività costituisce l’estremità di un asse dimensionale al cui opposto si colloca la compulsività (9). I disturbi con più bassa harm avoidance come molti DCI sono posizionati in prossimi- tà del polo impulsivo, mentre disturbi come il DOC con elevata harm avoidance sono collocati al polo compulsivo (8).

McElroy e coll (8, 9) hanno suggerito che la compulsivi- tà e l’impulsività possono rappresentare differenti dimensioni psicopatologiche intersecantisi l’una all’altra. Anche se i sinto- mi compulsivi sono generalmente considerati egodistonici e caratterizzati da alta harm avoidance, al contrario dei sintomi impulsivi, vi sarebbero numerosi elementi in comune tra le due dimensioni quali: la riduzione dell’ansia in seguito sia alla com- pulsione che al comportamento impulsivo, la presenza di rispo- ste perseveranti che ostacolano il raggiungimento di obiettivi e la copresenza di elementi egosintonici ed egodistonici. Un’ulte- riore conferma delle similitudini tra questi due gruppi di pato- logie verrebbe dalla risposta positiva di entrambi al trattamento con farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina, dalla comune comorbidità, dal frequente rischio che i soggetti di uno dei due gruppi hanno di contrarre i disturbi dell’altro.

I Disturbi del Controllo degli Impulsi e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo

I DCI e il DOC condividono un nucleo psicopatologico centrale e comune: l’incapacità ad inibire o a ritardare la messa in atto di un impulso, da cui risultano tipici comportamenti ripetitivi.

I DCI sono caratterizzati da un pattern di comportamenti ricorrenti legati ad uno specifico campo d’azione, come ad es: strapparsi i capelli nella Tricotillomania o rubare nella Clepto- mania, che interferisce in maniera significativa con il normale funzionamento in altre aree. In questi aspetti i DCI sono simili al DOC (12).

Infatti, i soggetti affetti da DOC riferiscono, la medesima difficoltà nel resistere all’impulso forte ad attuare comporta- menti ripetitivi, come ad esempio: ordinare, lavarsi, contare, o altre atti ritualistici e lo stesso grado di compromissione sul piano del funzionamento globale (12).

La principale diversità, tra i disturbi, consiste nella natura tipicamente egodistonica delle ossessioni e delle compulsioni nel DOC, rispetto all’egosintonicità dei comportamenti pre- sente nei DCI (13).

È, però, necessario sottolineare che i processi motivazionali ed emotivi coinvolti in un’esperienza di comportamenti ripeti- tivi in corso di DCI possono modificarsi nel tempo (14, 15). Ad esempio, i giocatori d’azzardo riferiscono di essere in prin- cipio motivati dal desiderio di vincere e da un impulso che si caratterizza come egosintonico e volto alla ricerca del piacere e della gratificazione, mentre in una fase successiva di avverti- re l’impulso a giocare come meno egosintonico e di avere una maggiore consapevolezza della difficoltà ad astenersi e delle conseguenze negative delle proprie azioni. Nel momento in cui un comportamento e l’impulso a metterlo in atto nel DCI di- ventano egodistonici, sono sempre meno finalizzati alla ricerca del piacere e sempre più, invece, rispondono al desiderio di ri- durre l’ansia o uno stato di angoscia; assumendo rispettivamen- te le caratteristiche fenomenologiche di un’ossessione e di una compulsione in corso di DOC (16).

I Disturbi del Controllo degli Impulsi e la Dipendenza da Sostanze

I DCI presentano alcune caratteristiche comuni con la Di- pendenza da Sostanze (17); prima tra tutte la difficoltà a contenere o annullare l’impulso che, nella Dipendenza è diretto a fruire della sostanza d’abuso e nel DCI ad attuare uno specifico comporta- mento; la messa in atto dell’impulso a dispetto delle conseguenze negative; il ridotto “self control” rispetto al comportamento pro- blematico; un desiderio incoercibile (craving) che precede l’atto e ricerca di gratificazione come motivazione all’azione (18). Nei DCI la natura dei comportamenti è, pertanto, egosintonica come nella Dipendenza da Sostanze, in entrambi i disturbi è presente, inoltre, sia una variabilità nel grado di senso di colpa o di rimorso che fa seguito alle azioni inappropriate sia un significativo restrin- gimento nel funzionamento globale.

Inoltre, gli stessi criteri diagnostici utilizzati per porre dia- gnosi di GAP sono mutuati dalla Dipendenza da Sostanze, in particolar modo, quelli relativi alla tolleranza, all’astinenza, ai ripetuti insuccessi nei tentativi di smettere, e all’interferenza nelle maggiori aree di funzionamento (1). I punteggi relativi all’impulsività, alla sensation seeking e alla novelty seeking sono elevati tanto nei soggetti affetti da GAP quanto in quelli con Dipendenza da Sostanze (17) mettendo in evidenza un possibi- le costrutto comune di personalità.

Alcuni studi hanno evidenziato l’esistenza non solo di analogie sul piano psicopatologico tra i DCI e la Dipendenza da Sostanze, ma anche riguardo agli aspetti neurobiologi e genetici suggerendo la possibilità di considerare alcuni DCI, ad esempio il GAP, come vere e proprie “dipendenze comportamentali” (19, 20).

Aspetti clinici dei disturbi del controllo degli impulsi

Caratteristiche Cliniche

I DCI dal punto di vista clinico sono un gruppo eterogeneo di disturbi la cui caratteristica fondamentale e comune è rappre-

sentata dall’incapacità di contenere o resistere ad un impulso, ad un desiderio impellente, o alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé o per gli altri (1). L’impulso è avvertito come una sensazione di crescente tensione, o di eccitazione che precede l’azione (1). Ad essa fa seguito una profonda gratificazione, un intenso piacere o sollievo nel momento in cui l’impulso è agito, mentre l’autoriprovazione o il senso di colpa possono o meno es- sere presenti. I disturbi di questa categoria sono:

– il DEI, caratterizzato dalla presenza di impulsi aggressivi e dall’incapacità di resistere ad essi. I soggetti affetti sono coinvolti in violente aggressioni o in atti distruttivi di pro- prietà. Il grado di aggressività è sproposito rispetto a qual- siasi fattore scatenante o provocazione.

– la Cleptomania contraddistinta dalla presenza di un im- pulso ricorrente e incoercibile a rubare oggetti indipen- dentemente dal loro valore o dallo loro utilità personale senza o con scarsa considerazione delle sociali e legali.

– la Piromania è costituita dalla presenza di un intenso im- pulso ad appiccare il fuoco per piacere, per alleviare il senso di tensione, per provare gratificazione. I soggetti affetti sono spesso affascinati, incuriositi o attratti dal fuoco e dai suoi contesti situazionali. Possono essere indifferenti alle conse- guenze potenzialmente letali o lesive delle proprie azioni.

– il GAP è un comportamento ricorrente e persistente di gioco d’azzardo in risposta ad un impulso molto forte con caratteristiche di incoercibilità. I soggetti con GAP possono essere totalmente assorbiti dal gioco, affermare di essere alla ricerca di sensazioni forti e di avventura più che di denaro. La modalità del disturbo prevede che nel tempo per produrre il livello di eccitazione presente in principio è necessario incrementare il rischio con scommesse e punta- te sempre più ingenti. I gamblers, solitamente nelle fasi più avanzate del disturbo e soprattutto quando si verificano conseguenze negative legate al gioco, possono compiere inutili sforzi per ridurre o interrompere le proprie condot- te discontrollate.

– la Tricotillomania è caratterizzata dall’impulso intenso a strappare i capelli per alleviare la tensione o provare un senso di piacere. I siti dello strappamento sono solitamen- te il cuoio capelluto, le ciglia e le sopracciglia. Il disturbo è spesso negato dai soggetti che ne sono affetti, che spesso mettono in atto il comportamento in assenza di altre per- sone e compiono sforzi per camuffare l’alopecia che deriva dallo strappamento. Nei casi più gravi alcuni possono pro- vare l’impulso a strappare i capelli altrui o i peli di animali domestici e da materiali fibrosi (1).

Le medesime caratteristiche di discontrollo comportamen- tale contraddistinguono anche i DCI NAS che comprendono quelle manifestazioni impulsive che non trovano altra colloca- zione nel DSM IV-TR come: lo Shopping Compulsivo, la Di- pendenza da Internet, la Sexual Addiction.

Tutti i DCI determinano una significativa compromissione del funzionamento sociale e lavorativo. I comportamenti im- pulsivi possono determinare la perdita del lavoro, l’interruzione della carriera scolastica, la compromissione di relazioni impor- tanti.

Epidemiologia

I DCI presentano una prevalenza nella popolazione adulta stimata tra1%eil3%. sono maggiormente prevalenti nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine di 2:1. (20, 21), presentano un esordio nell’a- dolescenza che nel caso del DEI è solitamente più precoce nei maschi rispetto alle femmine (22). Un recente studio, condotto su pazienti psichiatrici adolescenti, degenti, stima che il 12,7% dei soggetti risponde ai criteri per il DEI (23), mentre il GAP ha una prevalenza del 4%-7% in questa popolazione. Dati sugge- riscono che come nella Dipendenza da Sostanze anche nel GAP i tassi di prevalenza sono trascurabili nell’infanzia, alti nell’a- dolescenza e nella giovane età adulta e più bassi nell’età adultà avanzata (7, 24), a differenza del DOC in cui l’esordio durante l’infanzia è relativamente comune (1). Allo stesso modo, nella piromania la maggior parte degli studi epidemiologici hanno evidenziato nell’infanzia e nell’adolescenza una prevalenza tra il 2,4% (25) e 3,5% (26,27) una maggiore frequenza negli ado- lescenti maschi rispetto alle femmine ed un picco di prevalenza tra i dodici e i quattordici anni d’età (27).

Al contrario Tricotillomania e Cleptomania sono maggior- mente prevalenti nelle femmine con un rapporto maschi fem- mine di 2:1. In uno studio basato su un questionario condotto su 2500 studenti di un college in USA è stata riportato che 1,5% dei maschi e il 3,4 % delle femmine presenta uno strap- pamento di capelli clinicamente significativo, con uno 0,6% che risponde completamente ai criteri diagnostici per il distur- bo (28). Entrambi i disturbi esordiscono durante l’adolescenza, dagli 11 ai 13 anni d’età con ricadute nell’età adulta per la Tri- cotillomania e come nel DOC (28, 29) nella tarda adolescenza e nella prima età adulta per la Cleptomania.

Comorbilità

I DCI si presentano frequentemente in comorbidità sia in Asse I che in Asse II con altri disturbi psichiatrici (7). In parti- colare essi si associano in Asse I ai Disturbi dell’Umore ( sia agli episodi depressivi che a quelli maniacali), ai Disturbi d’Ansia ( in particolare al DOC e al Disturbo d’Ansia Generalizzata o DAG), al Disturbo da Uso di Sostanze (DUS), ai Disturbi del- la Condotta Alimentare (soprattutto alla Bulimia Nervosa, ma sono anche associati all’obesità) e ad altri DCI (22, 30). In Asse II è presente comorbidità in particolar modo con il Disturbo Antisociale, Istrionico, Dipendente, Ossessivo- Compulsivo ed Evitante di personalità (31, 32).

Tra i DCI la Tricotillomania e la Cleptomania presenta- no una significativa comorbidità con il DOC, in particolare le stime di co-occorrenza del DOC nella Tricotillomania sono significativamente più alte (13%- 27%) rispetto alla popola- zione generale (1%-3%) (33); inoltre, il DOC in campioni di individui affetti da Cleptomania presenta tassi di co-occorrenza stimati tra il 6,5 % e il 60% (34, 35) così come le stime della Cleptomania in corso di DOC suggeriscono una più alta per- centuale di co-occorrenza rispetto alla popolazione generale (2,2%-5,9%) (34, 35). Nel GAP, al contrario, non esiste una correlazione significativa con il DOC (35, 36), pur essendo presente un’elevata comorbidità con i Disturbi dell’Umore, (60%-76%), d’Ansia (16%- 40%), con altri DCI (23%) (36, 37) e con Disturbi di Personalità come il Disturbo Antisociale.

Opzioni di Trattamento

Il trattamento dei DCI è oggetto di studio e di ricerca, ad oggi non è stato approvato l’impiego terapeutico di nessuna  molecola per la cura di questi disturbi. Le classi di farmaci mag- giormente studiati in trial condotti in doppio cieco controllati con placebo e più utilizzati nella pratica clinica sono gli anti- depressivi, in particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli stabilizzatanti dell’umore (anticon- vulsivanti di prima e seconda generazione), gli antagonisti degli oppiodi e gli antipsicotici di seconda generazione. L’utilizzo de- gli SSRI nel trattamento dei DCI si fonda sulla loro comprovata efficacia nel controllo dei comportamenti impulsivi in pazienti con disturbi di personalità (38), degli aspetti d’impulsività nei disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo (39), dell’aggressivi- tà impulsiva (40). Dati neurobiologici supportano tale indica- zione indicando la presenza di una disfunzione dei sistemi sero- toninergici in alcuni DCI, come ad esempio nel GAP. L’utilizzo degli SSRI è, inoltre, giustificato dalla significativa comorbilità con i Disturbi d’Ansia e dell’Umore. I trial condotti in doppio cieco, randomizzati con placebo hanno valutato l’efficacia degli SSRI soprattutto nel GAP e nella Tricotillomania fornendo ri- sultati contrastanti (41, 42, 43, 44, 45, 46).

Il razionale d’uso dei farmaci stabilizzanti dell’umore nella terapia dei DCI si fonda sulla loro comprovata efficacia nelle ma- nifestazioni impulsive e nei comportamenti impulsivi-aggressivi, sulla frequente comorbilità con i Disturbi dell’Umore e sull’osser- vazione che esistono caratteristiche fenomenologiche, di decorso e di comorbilità in comune soprattutto con il Disturbo Bipolare (47). Quest’ultimo è, inoltre, particolarmente comune tra i sog- getti affetti da GAP in cui l’utilizzo del litio carbonato, del valpro- ato, della carbamazepina, del topiramato si sono dimostrati trat- tamenti efficaci sulle manifestazioni impulsive e sulla prevenzione dei sintomi maniacali (48, 49, 50, 51).

L’utilizzo degli antagonisti degli oppioidi nei DCI deriva dall’osservazione che il discontrollo comportamentale è deter- minato dalla presenza di un incoercibile stato di urgenza a met- tere in atto un impulso e che il controllo di questa condizione potrebbe ridurre significativamente anche i pattern comporta- mentali ad essa associati. L’utilizzo di farmaci in grado di modu- lare la neurotrasmissione dopaminergica, come gli antagonisti degli oppiodi, a livello dei circuiti che mediano il desiderio (area tegmentale ventrale, nucleo accumbens e corteccia orbito fron- tale) potrebbe avere significative conseguenze sul contenimento degli impulsi e dei loro agiti. Gli studi randomizzati controllati con placebo più significativi hanno valutato l’efficacia e la tol- lerabilità del naltrexone (52, 53) e del nalmefene (54) nel GAP, con risultati in entrambi i trial hanno messo in evidenza un buon profilo di efficacia per entrambi i farmaci.

Alcuni studi hanno evidenziato nei DCI l’efficacia dell’in- tegrazione del trattamento farmacologico con quello psicotera- peutico. In particolare gli approcci psicoterapeutici più utiliz- zati sono: la Terapia Comportamentale, la Terapia Cognitiva, e la Terapia Cognitivo Comportamentale (55); quest’ultima si è dimostrata particolarmente efficace nel trattamento del GAP (56, 57).

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